Иммунология

Введите термины Метотрексат в монотерапии или в комбинации с другими лекарствами при ревматоидном артрите Исследователи из Кокрейновского сотрудничества провели обзор эффектов метотрексата, применяемого в виде монотерапии или в комбинации с другими болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами БМАРП у людей с ревматоидным артритом.

В результате поиска всех соответствующих исследований вплоть до 19 января года они обнаружили исследований с участием более людей. Эти исследования были опубликованы в период между по годами, а продолжительность их составила от 12 недель до 2 лет. Что такое ревматоидный артрит, метотрексат и другие болезнь-модифицирующие антиревматические препараты?

Если у вас ревматоидный артрит РА , ваша иммунная система, которая обычно борется с инфекцией, атакует выстилку ваших суставов. Из-за этого ваши суставы становятся опухшими, тугоподвижными скованными и болезненными. В настоящее время РА считают неизлечимым заболеванием, поэтому лечение направлено на облегчение боли, уменьшение скованности и улучшение способности двигаться.

К счастью, есть много лекарств, которые могут эффективно контролировать заболевание. Метотрексат считают препаратом выбора среди БМАРП для большинства пациентов с РА, так как он хорошо работает у большинства пациентов и, как правило, хорошо переносится. Эти другие БМАРП включают в себя как препараты, доступные и используемые в течение многих лет такие как сульфасалазин и гидроксихлорохин , так и более новые и дорогие биологические БМАРП и тофацитиниб.

Важно понимать, как все эти виды лечения соотносятся друг с другом в отношении пользы и побочных эффектов. Что происходит у людей с ревматоидным артритом, которые принимают метотрексат в комбинации с другими болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами?

Рентгенограммы суставов: - Ни одна из схем лечения не привела к значимому снижению объема повреждений суставов, оцениваемого по рентгенограммам, в течение одного года. Заметки по переводу: Перевод: Кукушкин Михаил Евгеньевич. Редактирование: Юдина Екатерина Викторовна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета.

Читайте также:  Опухло колено лечение

По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: cochrane. The side reactions are rare. Лечение ревматоидного артрита РА , заболевания с неизвестной этиологией, сложным многокомпонентным патогенезом, чрезвычайной вариабельностью вариантов дебюта и течения, всегда представляло определенные трудности для практикующего врача.

Очевидно, что успех лечения во многом зависит от ранней диагностики и, соответственно, раннего начала патогенетической терапии. Последние классификационные критерии РА облегчают эту задачу, так как, используя их, врач в большинстве случаев может установить диагноз РА в течение первых 3—4 месяцев [1]. Лечение РА ориентировано на подавление активности и прогрессирования заболевания.

Для лечения воспалительного процесса используются два вида терапии: 1 симптоматическая терапия нестероидными НПВП или глюкокортикоидными ГК противовоспалительными препаратами и 2 терапия базисными противовоспалительными препаратами БПВП. Симптоматические средства способны уменьшить выраженность воспаления в синовиальной оболочке, уменьшить боль и скованность, однако эти препараты не влияют на течение РА.

Читайте также:  Боль правого плеча и предплечья лечение

При раннем начале лечения первые 3—6 месяцев у большинства пациентов возможно добиться ремиссии или течения РА с низкой активностью [3—6], что по современным представлениям и является основной целью лечения РА [7]. Задержка с назначением БПВП приводит к уменьшению эффекта лечения.

При анализе 14 рандомизированных клинических исследований РКИ была оценена частота развития эффекта у больных получали различные БПВП и — плацебо при различной длительности РА учитывались демографические факторы пол, возраст , функциональный класс ФК по Steinbrocker, клинико-лабораторные параметры активности болезни боль, число болезненных суставов ЧБС , число воспаленных суставов ЧВС , СОЭ, опросник состояния здоровья HAQ Health Assessment Questionnaire и др.

Помимо раннего начала лечения РА БПВП, необходим и жесткий контроль за выраженностью достигнутого эффекта, со своевременной коррекцией терапии. При таком подходе, как это было показано в ряде исследований [9—13], результат лечения лучше, чем при рутинном подходе.

Это послужило основанием для формирования концепции современного лечения РА. Общие принципы инициативы Т2Т: А Лечение ревматоидного артрита следует проводить на основании совместного решения пациента и ревматолога.

Б Основная цель при лечении больного ревматоидным артритом — обеспечить максимально продолжительное сохранение высокого качества жизни, связанного с состоянием здоровья, путем контроля клинических проявлений, предотвращения структурного поражения суставов, нормализации функционирования и социальных возможностей пациента.

В Устранение воспаления — наиболее важный способ достижения этих целей. Г Для оптимизации исходов при ревматоидном артрите лечение следует проводить до достижения определенной цели, контролируя активность заболевания и соответствующим образом корригируя терапию. Первый пункт этих рекомендаций ставит перед врачом задачу обязательного обучения больного для того, чтобы он осознанно участвовал в лечении.

Пациенту необходимо разъяснить, что такое хроническое заболевание, какова цель лечения, необходимость длительного многомесячного непрерывного лечения для предотвращения тяжелых исходов и осложнений РА выраженной деструкции, утраты функции, амилоидоза и пр. Основные рекомендации инициативы Т2Т определяют главную цель лечения — достижение клинической ремиссии или, как альтернатива, низкой активности РА, что должно поддерживаться в течение всего периода болезни.

Таким образом, врач на каждом визите должен объективно оценить динамику активности болезни. При отсутствии достижения цели ремиссии или низкой активности, т. Если врач видит отчетливую стабильно нарастающую тенденцию к улучшению, нет необходимости менять терапию каждые 3 месяца и следует подождать, когда улучшение прекратится и смена терапии станет обоснованной.

В настоящее время Сульфасалазин редко используется как первый препарат в лечении РА при низкой активности серонегативного варианта болезни. Метотрексат является высокоэффективным препаратом [16, 17], причем его эффект является дозозависимым [18]. Применяется как в таблетированной, так и в парентеральной форме.

И терапевтические эффекты, и токсичность MTX определяются фолатзависимыми механизмами. Подавление активности дигидрофолатредуктазы, ведущее к снижению синтеза ДНК, наблюдается главным образом при назначении очень высоких доз MTX онкологическим больным и составляет основу антипролиферативного действия препарата. При использовании низких доз MTX в ревматологии ингибиция дигидрофолатредуктазы, вероятно, имеет меньшее значение, а клиническая эффективность связана с действием его глутамированных производных.

Весьма вероятно, что на фоне лечения низкими дозами MTX именно накопление метаболитов приводит к противовоспалительному и мягкому иммуносупрессивному эффекту. Таким образом, низкие дозы Метотрексата, используемые в лечении РА, приводят к противовоспалительному эффекту, а не к цитотоксическому, что имеет место при использовании высоких доз MTX в лечении опухолей [19].

Препарат обладает быстрым началом действия в течение 2—3 месяцев и дозозависимым эффектом [20]. В контролируемом многомесячном исследовании было выявлено преимущество формы для подкожного введения перед таблетированной: более высокая эффективность при использовании одинаковых доз [21]. Лефлуномид Арава является дериватом изоксазола, создан специально для лечения РА, хотя в последние годы он начал использоваться и для лечения псориатической артропатии.

Именно действием активного метаболита А77 опосредован эффект лефлуномида. По данным многочисленных экспериментальных исследований основным механизмом действия лефлуномида на активированные клетки является угнетение de novo синтеза пиримидиновых нуклеотидов в поздней G1-фазе клеточного цикла [22]. Предполагают, что лефлуномид действует избирательно на активированные Т-клетки, в то время как преобладающее большинство лимфоцитов находятся в фазе G0 до тех пор, пока не появится потребность в иммунном ответе [23].

Лефлуномид не влияет на фагоцитоз человека. Все вышеперечисленные свойства позволяют рассматривать лефлуномид в большей степени как иммуномодулятор, нежели как иммунодепрессант. Угнетение Т-клеточного аутоиммунного ответа сопровождается снижением синтеза провоспалительных цитокинов интерферона-гамма, фактора некроза опухоли-альфа ФНО-альфа , интерлейкина 6 IL-6 , интерлейкина-бета IL-бета , простагландина Е2 , оксида азота и матриксных металлопротеиназ ММР-1, ММР-3, ММР в крови и в культуре синовиальной ткани больных РА.

Недавно получены данные о противовоспалительном эффекте лефлуномида в отношении культуры моноцитов и макрофагов синовиальной оболочки больных РА: показано уменьшение синтеза провоспалительных цитокинов культурами клеток [24]. Из-за длительной элиминации А77 лечение лефлуномидом рекомендуется начинать с насыщающей дозы мг в течение 3 дней для достижения устойчивой равновесной концентрации препарата в плазме крови.

Без насыщающей дозы лекарства для достижения равновесной концентрации А77 потребуется около 2 месяцев. Возраст и пол не оказывают влияние на фармакокинетику А77 ; однако у больных РА отмечается более высокая плазменная концентрация свободной фракции А77 Метаболизм лекарства происходит быстрее у курильщиков. Следует отметить очень быстрое развитие эффекта при применении LEF.

Эффект LEF проявляется через 4 недели от начала приема, что продемонстрировано в зарубежных исследованиях рис. Уже через 1 месяц после начала лечения табл. При продолжении лечения эффект препарата быстро нарастает в течение первых 4—5 месяцев и продолжает увеличиваться при продолжении лечения до 12 месяцев.

Из рис. При сравнении влияния лефлуномида на деструктивный процесс в суставах с базисным действием Метотрексата и Сульфасалазина было показано, что эффект LEF сопоставим с действием Метотрексата, но превышает действие Сульфасалазина [29—31]. По нашим многолетним исследованиям влияния базисных препаратов на темпы деструкции при РА рис. Под влиянием всех других базисных средств, включая Метотрексат, в первое полугодие терапии темп прогрессирования деструктивного артрита значительно не меняется и только к 12 месяцам успешной терапии можно зарегистрировать подавление прогрессирования деструкции в суставах кистей и стоп, а наиболее отчетливое подавление деструкции при приеме различных БПВП можно зарегистрировать только через 18 месяцев успешной терапии.

Судя по быстрому снижению концентрации СРБ под влиянием лефлуномида, можно утверждать, что Арава быстрее других базисных средств подавляет ревматоидное воспаление в синовиальной оболочке, что и приводит к ранней остановке прогрессирования деструкции.

Впервые нами продемонстрировано заживление костной эрозии у больного с тяжелым РА исходное число эрозий более , на фоне ремиссии отмечено заживление эрозии в крючковидной кости левого запястья через 18 месяцев приема LEF рис. Лефлуномид возможно применять в длительные сроки в исследованиях до 5 лет без развития вторичной неэффективности рис.

Сравнение влияния на качество жизни лефлуномида и Метотрексата за 1—2 года терапии было продемонстрировано преимущество лефлуномида с достоверным улучшением по 3 из 8 доменов телесная боль, жизнеспособность и ролевое эмоциональное функционирование рис.

Как видно из рисунка, при приеме LEF в ряде доменов качество жизни пациентов приблизилось к популяционной норме. При недостаточности эффекта базисного средства такой подход обеспечивает оптимизацию терапии. В опубликованном в году исследовании были оценены возможности Аравы при комбинированном базисном лечении.

Арава была назначена больным РА, из которых у развился клинический эффект. Остальные больные при недостаточности эффекта по критериям DAS28 были разделены на две группы: 1-я группа больных получала лефлуномид в комбинации с Сульфасалазином, 2-я группа — Сульфасалазин и плацебо. Через 24 недели зарегистрировано достоверно более выраженное снижение активности при комбинации базисных средств по сравнению с монотерапией Сульфасалазином [38].

Возможно использование LEF и в комбинации с генно-инженерными биологическими препаратами: адалимумабом, тоцилизумабом и абатацептом. Менее желательно комбинировать LEF с инфликсимабом, хотя имеются сообщений об удачном использовании и этой комбинации [40]. Отмечается хорошая переносимость лефлуномида в сроки лечения до 2—3 лет, как по данным отечественных, так и зарубежных авторов [31, 41].

Среди наших 50 больных лефлуномид был отменен из-за диареи в 1 случае и из-за кожного зуда у 6 больных, причем отмена препарата вследствие непереносимости потребовалась только у лиц старше 50 лет [28]. У половины больных, получавших LEF, в первые месяцы лечения отмечается повышенное выпадение волос, не потребовавшее отмены лечения.

Развитие инфекционных заболеваний требует перерыва в лечении Аравой до купирования инфекции, далее можно продолжать лечение в обычной суточной дозе. Частота развития реакций непереносимости в контролируемых исследованиях лефлуномида показала, что переносимость лефлуномида не уступает переносимости Метотрексата [30, 35, 42].

Лекарственные препараты

Препарат отличается быстрым развитием эффекта как в отношении параметров активности РА, так и в отношении прогрессирования деструкции, что приводит к стойкому улучшению функции опорно-двигательного аппарата и улучшения качества жизни больных. Побочные реакции на фоне лефлуномида развиваются редко и в большинстве случаев не ведут к его отмене.

Литература Aletaha D. Smolen J. Emery P. Nandi P. Plosker G. Dougados M. Lard L. Grigor C.

Симптоматические препараты

Korpela M. Goekoop-Ruiterman Y. Verstappen S. Intensive treatment with methotrexate in early rheumatoid arthritis: aiming for remission. Bakker M. Saag K. Care and Res.

Читайте также:  Помогает ли нанопласт при шейном остеохондрозе

Donanue K. Weinblatt M. Visser K. Pincus T.

Читайте также:  Мазь от боли в суставах самая лучшая

Methotrexate as the anchor drug. Chan E. Aletaha D. Effectiveness profiles and dose dependent retention of traditional disease modifying antirheumatic drugs for rheumatoid arthritis. Braun J. Silva H. Invest Drugs. Ruckemann K. Версия для печати Ревматоидный артрит — это аутоиммунная патология, при которой разрушаются мелкие и крупные суставы.

Болезнь обычно возникает после 30 лет, причем у женщин она встречается в 6 раз чаще, чем у мужчин. Своевременная терапия способна предупредить прогрессирование болезни, необратимую деформацию суставов, снижение трудоспособности и инвалидность.

Лечение при ревматоидном артрите длительное от полугода до 2-х лет и включает в себя комбинацию нескольких лекарственных препаратов, физиотерапию и диетическое питание. Рассмотрим методы эффективного лечения болезни подробнее.

Лекарственные препараты Для терапии ревматоидного артрита применяют несколько групп лекарственных препаратов. Одни из них воздействуют на причину болезни базисные средства , другие — устраняют только симптомы заболевания симптоматические средства. Базисная терапия Базисные иммуносупрессивные лекарственные средства направлены на устранение причины заболевания: они предотвращают аутоиммунное воспаление соединительной ткани суставов и других органов, что приводит к стойкой ремиссии и улучшению общего состояния.

Базисные средства улучшают прогноз в лечении недуга, если их назначают в первые месяцы после начала заболевания, а также они способны предупредить разрушение суставов и инвалидность. Базисная терапия включает в себя препараты первого и второго ряда: Лекарственные средства первого ряда обладают высокой эффективностью.

Это препараты: метотрексат, арава лефлуномид , сульфасалазин. Медикаменты второго ряда оказывают более слабое действие, их назначают при индивидуальной непереносимости лекарств первого ряда.

Читайте также:  Остеохондроз в левой груди

Примеры препаратов: кризанол, тауредон, делагил, плаквенил, азатиоприн, циклофосфан. Для получения стойких результатов при быстром разрушении суставов и поражении внутренних органов применяют схемы терапии с использованием двух базисных средств.

Базисные средства принимают в течение 6—18 месяцев, по показаниям — на более длительный период. Клинический эффект возникает после 1,5—2 месяцев приема препаратов. Биологические препараты Инновационная разработка в базисной терапии — биологические препараты, которые эффективно устраняют аутоиммунное воспаление в течение недели после применения.

Они значительно подавляют иммунитет, эти медикаменты назначают при низкой эффективности и плохой переносимости препаратов первого ряда. Биологические лекарственные средства:.